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Nominating Agency / Agence de nomination*
Name of Nominated Child / Nom de l'enfant nominé*
First / Prénom Last / Nom de famille
Is this child an ALTERNATE? / Est-ce que l’enfant est un ALTERNATIF?*
- Yes / Oui
- No / Non
Agency Contact Information / Information de l’agence
Name of Agency Contact / Nom du contact*
First / Prénom Last / Nom de famille
Agency Address / Adresse de l'agence
Street Address / Adresse Address Line 2 / Adresse ligne 2 City / Ville Province Postal Code / Code postale Country / Pays
Office Phone / Numéro de téléphone*
Emergency Cell / Numéro en cas d'urgence*
Agency Email / Courriel*
Enter Email / Courriel Confirm Email / Confirmer le courriel
Child Selection Criteria
1. The child is a Canadian citizen/ L'enfant est un citoyen du Canada*
- Yes / Oui
- No / Non
2. The child has a Canadian Birth Certificate or Canadian Passport / L’enfant a un certificat de naissance du Canada ou un passeport canadian:*
- Yes / Oui
- No / Non
3. The child experiences physical, mental or social issues / L’enfant éprouve des problèmes physiques, mentaux ou sociaux:*
- Yes / Oui
- No / Non
4. It is understood the child MUST be cleared as per the medical criteria of the Dreams Take Flight medical team / Il est compris que l’enfant DOIT être autorisé selon les critère médicaux de l'équipe médicale de Voyage de Rêves:*
- Yes / Oui
- No / Non
5. The child's family is in a financial situation that would not allow for a trip of this nature on their own / L’enfant est dans un situation financière qui ne lui permettait pas d’effectuer seul un voyage de cette nature*
- Yes / Oui
- No / Non
IF YOU HAVE ANSWERED "NO" TO ANY OF THESE QUESTION - STOP!

You need to contact the Dreams Take Flight Agency Director - ASAP.
An answer of NO - May not qualify the child to be apart of this program. If the child meets the above basic criteria, please proceed to the next set of questions. / SI VOUS AVEZ RÉPONDU « NON » À L’UNE DE CES QUESTIONS – ARRÊTEZ ! Vous devez contacter le directeur de l'agence Dreams Take Flight - dès que possible. Une réponse NON - Peut ne pas qualifier l'enfant pour faire partie de ce programme. Si l’enfant répond aux critères de base ci-dessus, veuillez passer à la série de questions suivante.
6. Are the parents of the child an Air Canada employee? / Le(s) parent(s) ou tuteur(s) est-il employé(s) d’Air Canada?*
- Yes / Oui
- No / Non
7. Has the child been to a Disney or Universal type theme park/ L’enfant a-t-il visité un des parcs Disney ou Universal?*
- Yes / Oui
- No / Non
8. Has this child ever been on an airplane / L’enfant a-t-il déjà voyagé en avion?*
- Yes / Oui
- No / Non
9. The Dreams Take Flight program is NOT to be used as a reward program for schools or agencies. Has the child selected because of a school or agency reward? / Le programme Voyage de rêves NE doit PAS servir de programme de récompense pour les écoles ou agences. L’enfant a-t-il été choisi en raison d’un programme de récompense d’une école ou agence?*
- Yes / Oui
- No / Non
IF YOU HAVE ANSWERED "YES" TO ANY OF THESE QUESTION - STOP!

You need to contact the Dreams Take Flight Agency Director - ASAP.
An answer of YES - May not qualify the child to be apart of this program. If the child meets the above basic criteria, please proceed to the nomination documents that follow. SI VOUS AVEZ RÉPONDU « OUI » À L’UNE DE CES QUESTIONS – ARRÊTEZ ! Vous devez contacter le directeur de l'agence Dreams Take Flight - dès que possible. Une réponse NON - Peut ne pas qualifier l'enfant pour faire partie de ce programme. Si l’enfant répond aux critères de base ci-dessus, veuillez passer à la série de questions suivante.
Full Name (as it appears on the Birth Certificate) / Nom et Prénom (tel qu'il apparaît sur le certificat de naissance)*
Legal FIRST Name (as it appears on the Birth Certificate) / PRÉNOM légal (tel qu'il apparaît sur le certificat de naissance)*
Legal LAST Name (as it appears on the Birth Certificate) / PRÉNOM légal (tel qu'il apparaît sur le certificat de naissance)*
Preferred FIRST Name / Prénom préféré*
Gender / Genre*
- Male
- Female
Pronouns / Pronoms*
Please enter a number from 1 to 14.
Date of Birth / Date de naissance*
DD slash MM slash YYYY
Age (On day of flight) / Age (jour du vol)*
Please enter a number from 1 to 14.
Birth Certificate / Certificat de naissance
Birth Certificate Registration Number / Numéro d'enregistrement du certificat de naissance*
Issuing Province / Territory / Province/Territoire émetteur*
Place of Birth (city) / Lieu de naissance (ville)
Upload scanned copy of Long form Birth Certificate / Télécharger une copie numérisée du certificat de naissance
Drop files here or

Accepted file types: pdf, jpg, jpeg, png, Max. file size: 50 MB.
Passport Information / Informations sur le passeport
Only to be filled out if the child does in fact have a Passport. / À remplir uniquement si l'enfant possède effectivement un passeport.
Passport Number / Numéro de passeport
Date of Expiry / Date d'expiration
DD slash MM slash YYYY
Country of Issue / Pays d'émission
Place of Issue / Lieu de délivrance
Place of Birth / Lieu de naissance
Provincial Medical Card / Carte médicale provinciale
Health Card Number / Numéro de carte Santé*
Issuing Province / Territory / Province/Territoire émetteur*
Child Particulars / Détails de l'enfant
Eye Colour / Couleur des yeux*
Hair Colour / Couleur des cheveux*
Height (in centimeters) / Taille (en centimètres)*
Weight (in kilograms) / Poids (en kilogrammes)*
Birthmarks, scars, etc / Taches de naissance, cicatrices, ou autre marque distincte*
Wears Glasses / Port de lunettes*
- Yes / Oui
- No / Non
Child Clothing / Vêtement pour l’enfant
T-shirt Size / Taille de T-shirt*
Pants Size / Taille de pantalon*
Shorts Size / Taille de shorts*
Jacket Size / Taille de manteau*
Hoodie Size / Taille de sweatshirt*
Shoe Size / Pointure de chaussures*
Parent or Legal Guardian Information / Information sur les parents ou tuteurs
Status of Child / Statut de l’enfant*
Define 'Other'*
Is there a custodial agreement between the parents that require both parents approval for travel / Y a-t-il une entente de garde partagée entre les parents qui requiert l’approbation des deux parents pour que l’enfant puisse voyager?*
- Yes / Oui
- No / Non
If YES, Please Stipulate / Si OUI, veuillez préciser*
Parent / Guardian Name / Nom - Parent / Tuteur*
First / Prenom Last / Nom
Home Phone / Téléphone - domicile*
Cell Phone / Téléphone - cellulaire*
Work Phone / Téléphone - travail
Email Address / Adresse électronique*
Address of Parent / Guardian / Adresse du parent ou tuteur*
Street Address / Numéro - rue Address Line 2 / Adresse - ligne 2 City / Ville Province / État / Province / Territoire / Région Postal Code / Code postal
Does the child live at the above address also? / L’enfant habite-t-il à l’adresse indiquée ci-haut?*
- Yes / Oui
- No / Non
Please provide actual legal address / Veuillez fournir l'adresse légale réelle*
If NO, Please Provide the Childs Address / Si NON, veuillez fournir l'adresse de l'enfant
Street Address / Numéro - rue Address Line 2 / Adresse - ligne 2 City / Ville Province / État / Province / Territoire / Région Postal Code / Code postal
Emergency/Alternate Contact Information / Personne à contacter en cas d’urgence
This information must be valid and available from the time when children are dropped off at the airport in the morning and until the children are picked up in the evening. / Cette information doit être valide et disponible à partir du moment où l’enfant est déposé à l’aéroport le matin, jusqu’au moment où l’enfant est récupéré au retour du vol.
Name of Emergency Contact / Nom de la personne à contacter*
First / Prenom Last / Nom
Relationship to Child / Relation avec l’enfant*
Emergency Contact Home Phone / Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence*
Emergency Contact Cell Phone / Numéro de téléphone cellulaire de la personne à contacter en cas d’urgence*
Emergency Contact Work Phone / Numéro de téléphone au travail de la personne à contacter en cas d’urgence
*Very Important: if any of the above contact information changes from now until the day of flight, it is the parent or guardian's responsibility to keep the agency updated. Failure to do so could result in the removal of the child from the flight! / * Très important: si les informations ci-haut changent d’ici au jour de vol, le parent ou tuteur a la responsabilité d’en informer l’agence, à défaut de quoi, l’enfant pourrait être retiré du vol!
Child Medical Declaration / Déclaration médicale pour l’enfant
1. Does the Child have a pre-existing medical condition? / L’enfant a-t-il une condition médicale préexistante?*
- Yes / Oui
- No / Non
If YES, please explain / Si OUI, expliquer*
2. Does the Child have any allergies? / L’enfant a-t-il des allergies?*
- Yes / Oui
- No / Non
If YES, please explain / Si OUI, expliquer*
3. Does the Child have any special dietary requirements? / L’enfant a-t-il des restrictions alimentaires particulières?*
- Yes / Oui
- No / Non
If YES, please explain / Si OUI, expliquer*
4. Does the Child have any special needs (include behavioral or phobias)? / L’enfant a-t-il des besoins particuliers (y compris comportements et phobies)?*
- Yes / Oui
- No / Non
If YES, please explain / Si OUI, expliquez*
5. Is the Child taking any medication? / L’enfant prend-il des médicaments?*
- Yes / Oui
- No / Non
If YES, please provide name, dose, frequency & time / Si oui, indiquez le nom, dose, fréquence et temps d'administration*
6. Does the Child require a wheelchair? / L’enfant a-t-il besoin d’un fauteuil roulant?*
- Yes / Oui
- No / Non
Child Insurance Declaration / Déclaration d’assurance pour l’enfant
If YES is the answer to any question below, please ensure to provide more information in the text box provided right after the question. / Si vous répondez OUI à l’une des questions suivantes, veuillez fournir plus de renseignements dans la case qui suit la question.
1. Has your child ever required or received medical treatment or prescription medications for heart / cardiovascular condition or a stroke / cerebral vascular condition or an aneurysm? / Est-ce que votre enfant a déjà eu besoin, ou reçu, un traitement médical ou des médicaments pour une condition cardiaque ou cardiovasculaire, un accident vasculaire cérébral (AVC), ou un anévrysme?*
- Yes / Oui
- No / Non
Please provide more details / Veuillez fournir plus de détails :*
2. In the past 12 months (6 months for high blood pressure) has your child received any new prescription medication or new medical treatment for any medical condition? / Dans les derniers 12 mois (6 pour l'hypertension) l’enfant a-t-il eu besoin de, ou reçu, un traitement médical, ou des médicaments pour une condition médicale?*
- Yes / Oui
- No / Non
Please provide more details / Veuillez fournir plus de détails :*
3. In the past 12 months (6 months for high blood pressure) has your child had any prescription medication changed, reduced, stopped or increased for any medical condition? (not including a change between brand name & generic brand)? / Dans les derniers 12 mois (6 pour l'hypertension) l’enfant a-t-il eu besoin de modification, réduction, augmentation ou arrêt des médicaments? (n’incluant pas un changement entre le nom de marque et la marque générique) ?*
- Yes / Oui
- No / Non
Please provide more details / Veuillez fournir plus de détails :*
4. In the past 5 years, has your child required or received medical treatment or taken prescription medication for or had lung/respiratory condition? / Dans les cinq dernières années, l’enfant a-t-il eu besoin de, ou reçu, un traitement médical, ou des médicaments pour un trouble lié aux poumons / système respiratoire?*
- Yes / Oui
- No / Non
Please provide more details / Veuillez fournir plus de détails :*
5. In the past 5 years, has your child required or received medical treatment or taken prescription medication for or had diabetes which is controlled by diet, medication, or with insulin? / Dans les cinq dernières années, l’enfant a-t-il eu besoin de, ou reçu, un traitement médical, ou des médicaments pour un trouble lié au diabète qui est contrôlé par une régime alimentaire, des médicaments ou de l’insuline?*
- Yes / Oui
- No / Non
Please provide more details / Veuillez fournir plus de détails :*
6. In the past 5 years, has your child required or received medical treatment or taken prescription medication for or had any test, investigation, or surgery recommended but not yet completed? / Dans les cinq dernières années, l’enfant a-t-il eu besoin de, ou reçu, un traitement médical, ou des médicaments pour un un test, investigation ou intervention chirurgicale recommander mais pas encore terminé?*
- Yes / Oui
- No / Non
Please provide more details / Veuillez fournir plus de détails :*
7. In the past 5 years, has your child required or received medical treatment or taken prescription medication for or had Cancer or Leukemia? / Dans les cinq dernières années, l’enfant a-t-il eu besoin de, ou reçu, un traitement médical, ou des médicaments pour un cancer ou une leucémie?*
- Yes / Oui
- No / Non
Please provide more details / Veuillez fournir plus de détails :*
8. In the past 5 years, has your child required or received medical treatment or taken prescription medication for or had blood disorder? / Au cours des 5 dernières années, votre enfant a-t-il eu besoin ou reçu un traitement médical, a-t-il pris des médicaments sur ordonnance ou a-t-il eu un trouble sanguin ?*
- Yes / Oui
- No / Non
Please provide more details / Veuillez fournir plus de détails :*
9. In the past 5 years, has your child required or received medical treatment or taken prescription medication for or had Kidney disorder requiring dialysis or Liver disorder? / Au cours des 5 dernières années, votre enfant a-t-il eu besoin ou a-t-il reçu un traitement médical, pris des médicaments sur ordonnance ou a-t-il eu un trouble rénal nécessitant une dialyse ou un trouble hépatique ?*
- Yes / Oui
- No / Non
Please provide more details / Veuillez fournir plus de détails :*
10. In the past 5 years, has your child required or received medical treatment or taken prescription medication for or had Circulatory disorder of the arteries or veins? / Dans les cinq dernières années, l’enfant a-t-il eu besoin de, ou reçu, un traitement médical, ou des médicaments pour un trouble circulatoire des artères ou des veines?*
- Yes / Oui
- No / Non
Please provide more details / Veuillez fournir plus de détails :*
11. In the past 5 years, has your child required or received medical treatment or taken prescription medication for or had Pancreatic disorder? / Dans les cinq dernières années, l’enfant a-t-il eu besoin de, ou reçu, un traitement médical, ou des médicaments pour un trouble pancréatique?*
- Yes / Oui
- No / Non
Please provide more details / Veuillez fournir plus de détails :*
12. In the past 5 years, has your child required or received medical treatment or taken prescription medication for or had Muscle, Bone, Joint disorder (not arthritis)? / Dans les cinq dernières années, l’enfant a-t-il eu besoin de, ou reçu, un traitement médical, ou des médicaments pour un trouble musculaire, ou un trouble lié aux os ou aux articulations?*
- Yes / Oui
- No / Non
Please provide more details / Veuillez fournir plus de détails :*
13. In the past 5 years, has your child required or received medical treatment or taken prescription medication for or had Stomach or Bowel disorder? / Depuis les cinq dernières années, l’enfant a-t-il eu besoin de, ou reçu, un traitement médical ou des médicaments pour l’estomac ou les intestins?*
- Yes / Oui
- No / Non
Please provide more details / Veuillez fournir plus de détails :*
14. In the past 5 years, has your child required or received medical treatment or taken prescription medication for or had Urinary disorder? / Depuis les cinq dernières années, l’enfant a-t-il eu besoin, ou reçu, un traitement médical ou pris des médicaments en lien avec un trouble urinaire?*
- Yes / Oui
- No / Non
Please provide more details / Veuillez fournir plus de détails :*
15. In the past 5 years, has your child required or received medical treatment or taken prescription medication for or had Parkinson's disease or Seizures? / Depuis les cinq dernières années, l’enfant a-t-il eu besoin, ou reçu, un traitement médical ou pris des médicaments en lien avec la maladie de Parkinson ou des crises?*
- Yes / Oui
- No / Non
Please provide more details / Veuillez fournir plus de détails :*
16. In the past 5 years, has your child required or received medical treatment or taken prescription medication for or had High Blood Pressure (Hypertension)? / Depuis les cinq dernières années, l’enfant a-t-il eu besoin, ou reçu, un traitement médical ou pris des médicaments en lien avec la tension artérielle?*
- Yes / Oui
- No / Non
Please provide more details / Veuillez fournir plus de détails :*
17. In the past 5 years, has your child required or received medical treatment or taken prescription medication for or had Prostate disorder? / Depuis les cinq dernières années, l’enfant a-t-il eu besoin, ou reçu, un traitement médical ou pris des médicaments en lien avec un trouble de la prostate?*
- Yes / Oui
- No / Non
Please provide more details / Veuillez fournir plus de détails :*
18. In the past 5 years, has your child required or received medical treatment or taken prescription medication for or had any other pre-existing condition currently requiring medication? / Depuis les cinq dernières années, l’enfant a-t-il eu besoin, ou reçu, un traitement médical ou pris des médicaments en lien avec une condition préexistante quelconque, ou une condition qui requiert actuellement une médication?*
- Yes / Oui
- No / Non
Please provide more details / Veuillez fournir plus de détails :*
19. Anything else we should know? / Y-a-t-il autre chose que nous devrions savoir?
Additional Child Information / Informations supplémentaires sur l'enfant
1. Does your child require assistance to sit upright and walk? / Est-ce que l’enfant a besoin d’aide pour s’asseoir ou pour marcher?*
- Yes / Oui
- No / Non
Please provide more details / Veuillez fournir plus de détails :*
2. Does your child have problems with bowel or urinary functions? / Est-ce que l’enfant a des problèmes intestinaux ou urinaires?*
- Yes / Oui
- No / Non
Please provide more details / Veuillez fournir plus de détails :*
3. Does your child require supplemental oxygen? / Est-ce que l’enfant a besoin d’oxygène supplémentaire?*
- Yes / Oui
- No / Non
Please provide more details / Veuillez fournir plus de détails :*
4. Does your child require a feeding tube? / Est-ce que l’enfant a besoin d’une sonde d’alimentation?*
- Yes / Oui
- No / Non
Please provide more details / Veuillez fournir plus de détails :*
5. Does your child use any special devices which are required at all times? / Est-ce que l’enfant utilise des appareils spéciaux qui sont requis en tout temps?*
- Yes / Oui
- No / Non
Please provide more details / Veuillez fournir plus de détails :*
Questions for grouping / Question de regroupement
These questions are to help us create child groupings; they are not for qualification purposes. / Ces questions sont destinées à nous aider à créer des groupements d'enfants ; ils ne sont pas destinés à des fins de qualification.
Childs preferred language of communication / Langue de communication préférée de l'enfant*
Does this child require a personal attendant (1 on 1 support), if yes please specify their needs. / Cet enfant a-t-il besoin d'un accompagnateur personnel (soutien 1 contre 1), si oui, veuillez préciser ses besoins.*
Does this child have challenges with communication? If yes, please describe. / Cet enfant a-t-il des difficultés à communiquer ? Si oui, veuillez décrire.
Does this child have a history of behavioural outbursts? Please identify triggers. / Cet enfant a-t-il des antécédents de crises de comportement ? Veuillez identifier les déclencheurs.
Is this child a runner or wanderer? / Cet enfant est-il un coureur ou un promeneur ?
Additional Information / Information supplémentaires
Reason For Nomination / Raison pour la nomination*
Please provide a detailed explanation why this child is being nominated and how they meet the criteria for selection. / Veuillez expliqué la raison pour laquelle vous avez choisi cet enfant, ainsi de comment il/elle répond aux critères de sélection
Extra child information / Autres renseignements:*
If there is anything else Dreams should know about the child to ensure a fun and safe day that has not already been covered or if you would just like to provide additional detail towards anything that has already been covered, please enter it here. / Est-ce qu’il y a d’autres renseignements que Voyage de rêves doit savoir au sujet de l’enfant pour assurer une journée amusante et sécuritaire, à part ce qui a été demandé dans ce questionnaire? Vous êtes aussi invités à ajouter ci-bas des détails, au besoin, relativement aux questions déjà posées.
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Agency Contact Information / Information de l’agence

Child Selection Criteria

Birth Certificate / Certificat de naissance

Passport Information / Informations sur le passeport

Provincial Medical Card / Carte médicale provinciale

Child Particulars / Détails de l'enfant

Child Clothing / Vêtement pour l’enfant

Parent or Legal Guardian Information / Information sur les parents ou tuteurs

Emergency/Alternate Contact Information / Personne à contacter en cas d’urgence

Child Medical Declaration / Déclaration médicale pour l’enfant

Child Insurance Declaration / Déclaration d’assurance pour l’enfant

Additional Child Information / Informations supplémentaires sur l'enfant

Questions for grouping / Question de regroupement

Additional Information / Information supplémentaires

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